| 名前* |
(漢字 / 例:山田太郎)
(ふりがな / 例:やまだたろう)
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生年月日/年齢* |
西暦年
月
日生まれ - 満歳
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性別* |
男性 |
女性 |
| 出身地* |
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| 血液型* |
A型 B型 O型 AB型 |
| 身長/体重* |
cm
kg
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現住所* |
郵便番号: -
都道府県:
都道府県以下の住所:
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電話番号* |
電話番号:(半角、例:0369085441)
携帯電話PHS等:
(*電話番号、携帯電話PHS等のいずれかは必ずご記入ください。)
FAX番号:
(FAXをお持ちの方のみ)
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| メールアドレス* |
(確認用)
(お間違えの無いようご記入ください。) |
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自己PR* |
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| 学歴 |
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| 芸歴・レッスン歴 |
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| アンケート* |
この募集を何で知りましたか?
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| バストアップ写真* |
(JPG,PNG,GIF画像、最大500キロバイトまで。) |
| 受験希望日* |
第一希望:
第二希望: |