| 名前＊ |
（漢字 / 例：山田太郎）
（ふりがな / 例：やまだたろう） |
| 生年月日/年齢＊ |
西暦年 月 日生まれ - 満歳 |
| 性別＊ |
男 ｜ 女 |
| 現住所＊ |
郵便番号： -
都道府県：
都道府県以下の住所：
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| 電話番号＊ |
電話番号：（半角、例：0369085441）
携帯電話PHS等：
（＊電話番号、携帯電話PHS等のいずれかは必ずご記入ください。）
FAX番号：
（FAXをお持ちの方のみ） |
| メールアドレス＊ |
（確認用）
（お間違えの無いようご記入ください。） |
| レッスン歴 |
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| アンケート＊ |
この募集を何で知りましたか？
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| 参加希望日＊ |
第一希望：
第二希望： |